エヌ・ティ・ティ健康保険組合

申請書一覧

重要◆「改元」に関するお知らせ◆

申請書等

平成表記のものは新元号の対応する年に読み替えてそのままお使いいただけます。

保険証および各種受給者証等

保険証および各種受給者証等の有効期限が、改元後の期間について平成で表記されている場合でも、新元号の対応する年に読み替えてそのままお使いいただけます。 ただし、保険証については2019年5月7日発行分から新元号対応となります。
※既に発行済みの保険証の回収や更新(差し替え)は行いません。

その他健保組合からの送付物等

改元後の期間について平成で表記されている場合でも、新元号の対応する年に読み替えてそのままお使いいただけます。

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申請書(資格関係)

XLSアイコン「被保険者資格取得届〔Eメール届用〕」〔様式:資第1号〕
XLSアイコン「被保険者資格喪失届〔Eメール届用〕」〔様式:資第3号〕
XLSアイコン「事業主間異動届〔Eメール届用〕」〔様式:資第5号〕
XLSアイコン「事業主間異動届(Eメール届用)」〔様式:資第5号-1〕
XLSアイコン「事業主間異動届(報酬報告・訂正)[Eメール届用][様式:資第5号-2]
XLSアイコン「無給休職通知書」〔様式:資第6号〕
PDFアイコン「無給休職復職通知書」〔様式:資第7号〕
XLSアイコン「育児休業等終了時報酬月額変更届(申出書)」[様式:資第7号関連]
XLSアイコン「養育期間標準給与月額特例申出書」[様式:資第7号関連]
XLSアイコン「養育期間標準給与月額特例終了届」[様式:資第7号関連]
XLSアイコン「健康保険組合 任意継続被保険者資格取得申請書」〔様式:資第8号〕
PDFアイコン「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」
XLSアイコン「Eメール届出書総括票」〔様式:資第9号〕
XLSアイコン「任意継続被保険者住所変更届」〔様式:資第10号〕
XLSアイコン「任意継続被保険者保険料納付方法変更届」[様式:資第18号]
XLSアイコン「任意継続被保険者資格喪失申請書」〔様式:資第11号〕
PDFアイコン「企業年金基金 健康保険組合 住所登録・変更届」〔様式:資第12号〕
PDFアイコン「国民年金被保険者住所変更届」
XLSアイコン「企業年金基金 健康保険組合 給付金等振込口座新規・変更登録依頼書」〔様式:資第13号〕
PDFアイコン「企業年金基金 健康保険組合 氏名変更(改氏名)・生年月日訂正届」〔様式:資第14号〕
XLSアイコン「事業主・事業所関係 新設・変更・廃止届」〔様式:資第15号〕
XLSアイコン「組織 新設・変更届」〔様式:資第16号〕
XLSアイコン「任意継続保険 給付金等振込口座変更届」〔様式:資第17号〕
XLSアイコン「任意継続保険料 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」〔様式:資第19号〕
PDFアイコン「被扶養者(異動)届」〔様式:資第20号〕
PDFアイコン「被扶養者住所届」[様式:資第20号-1]
PDFアイコン「国民年金第3号被保険者関係届」
PDFアイコン「住民票記載事項証明書」〔様式:資第21号〕
PDFアイコン「被保険者との状況等確認書」〔様式:資第22号〕
PDFアイコン「扶養事実の申立書」〔様式:資第23号〕
PDFアイコン「扶養事実の申立書」[別居用][様式:資第23号-1関連]
PDFアイコン「被扶養者認定結果通知書」[様式:資第25号]
PDFアイコン「給与証明書」〔様式:資第24号〕
PDFアイコン「雇用形態証明書」[様式:資第24号-1]
XLSアイコン「カード型被保険者証記載用外字氏名報告書」[様式:資第61号]
PDFアイコン「健康保険被保険者資格証明書」〔様式:資第26号〕
XLSアイコン「健康保険組合 被保険者証再交付申請書」〔様式:資第27号〕一般被保険者用
XLSアイコン「健康保険組合 被保険者証再交付申請書」〔様式:資第27号〕任意継続被保険者用
XLSアイコン「健康保険組合 特定疾病療養受領証交付申請書」〔様式:資第32号〕
XLSアイコン「健康保険組合 限度額適用・標準負担額減額申請書」〔様式:資第33号〕
XLSアイコン「報酬月額投入書(定時用)〔Eメール届用〕」〔様式:資第35号〕
XLSアイコン「資第35号随時補正用」
XLSアイコン「報酬月額投入書(随時用)〔Eメール届用〕」〔様式:資第36号〕
XLSアイコン「資第36号随時補正用」
PDFアイコン「退職証明書」〔様式:資第42号〕
PDFアイコン「健康保険組合 介護保険適用除外等(開始・終了)届」〔様式:資第43号〕
XLSアイコン「賞与額投入書」〔様式:資第44号〕
XLSアイコン「健康保険組合 限度額適用認定証交付申請書」〔様式:資第45号〕
XLSアイコン「企業年金基金 掛金拠出意向確認書(新規加入者・拠出停止者用)」[様式:資第46号]
XLSアイコン「企業年金基金 掛金拠出意向確認書 送付票」[様式:資第47号]
PDFアイコン「後期高齢者医療制度適用(適用除外)登録申請書」〔様式:資第48号〕
XLSアイコン「産前産後休業取得者申出書」〔様式:資第50号〕
XLSアイコン「産前産後休業取得者変更(終了)届」〔様式:資第51号〕
PDFアイコン「産前産後休業終了時報酬月額変更届(申出書)」〔様式:資第52号〕
PDFアイコン「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」
WORDアイコン「理由書」
PDFアイコン「国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届」
PDFアイコン「厚生年金保険被保険者ローマ字氏名届」
XLSアイコン「健康保険被保険者資格証明書(入札・建設業許可等提出用)」依頼書類一式[様式:資第60号-1]
XLSアイコン「健康保険組合加入証明書」[様式:資第60号-2]
XLSアイコン「健康保険組合納入証明書」[様式:資第60号-3]

申請書(給付関係)

PDFアイコン「被保険者 家族 療養費・高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金支給申請書」〔様式:医第1号〕
PDFアイコン「海外在住勤務証明書」〔様式:医第1-1号〕
PDFアイコン「診療報酬明細書(医科入院)」〔様式:医第2-1号〕
PDFアイコン「診療報酬明細書(医科入院外)」〔様式:医第2-2号〕
PDFアイコン「調剤報酬明細書」〔様式:医第2-3号〕
PDFアイコン「診療報酬明細書(歯科)」〔様式:医第3号〕
PDFアイコン「柔道整復施術療養費」〔様式:医第4号〕
PDFアイコン「診療内容明細書」〔様式:医第5号〕
PDFアイコン「領収書兼領収明細書(医科)」〔様式:医第6号〕
PDFアイコン「領収書兼領収明細書(歯科)」〔様式:医第7号〕
PDFアイコン「(付録)社会保険用国際疾病分類表」〔様式:医第8-1号〕
PDFアイコン「入院時食事療養標準負担額差額支給申請書」〔様式:医第9号〕
PDFアイコン「被保険者 家族 移送費等支給申請書」〔様式:医第10号〕
PDFアイコン「被保険者 家族 出産育児一時金・出産育児付加金請求書・内払金支払依頼書」〔様式:医第11号〕
PDFアイコン「出産証明書(出産育児一時金請求用)」〔様式:医第11-1号〕
PDFアイコン「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
PDFアイコン「出産育児一時金等の請求に係る他保険等加入確認書」〔様式:医第12号〕
PDFアイコン「埋葬料(費)・家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書」〔様式:医第13号〕
PDFアイコン「傷病手当金・延長傷病手当付加金請求書」〔様式:医第14号〕
PDFアイコン「労務不能期間に係る意見書(傷病手当金請求用)」〔様式:医第15号〕
PDFアイコン「給付に関する同意書」〔様式:医第16号〕
PDFアイコン「海外療養費の給付に関する同意書」〔様式:医第16-1号〕
PDFアイコン「出産手当金請求書」〔様式:医第17号〕
PDFアイコン「出産証明書(出産手当金請求用)」〔様式:医第17-1号〕
PDFアイコン「地方自治体医療費助成対象者届出書」〔様式:医第19号〕
PDFアイコン「損害賠償届出書」〔様式:医第20号〕
PDFアイコン「念書兼同意書」〔様式:医第21号〕
PDFアイコン「誓約書」[様式:医第22号]
PDFアイコン「事故発生状況報告書<交通事故>」〔様式:医第23号〕
PDFアイコン「事故発生状況報告書<交通事故以外>」〔様式:医第24号〕
PDFアイコン「事故発生状況報告書<自損事故>」〔様式:医第24-1号〕
PDFアイコン「治療終了報告書」〔様式:医第25号〕
PDFアイコン「診療報酬明細書・給付・付加給付制度等証明書交付申請書」〔様式:医第26号〕
PDFアイコン「健保組合への請求及び受領に係る代表者選定届」〔様式:医第27号〕
PDFアイコン「無保険期間申立書」〔様式:医第28号〕
PDFアイコン「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」〔様式:医第29号〕

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