申請書一覧

重要◆「改元」に関するお知らせ◆

申請書等

平成表記のものは新元号の対応する年に読み替えてそのままお使いいただけます。

保険証および各種受給者証等

保険証および各種受給者証等の有効期限が、改元後の期間について平成で表記されている場合でも、新元号の対応する年に読み替えてそのままお使いいただけます。ただし、保険証については2019年5月7日発行分から新元号対応となります。
※既に発行済みの保険証の回収や更新（差し替え）は行いません。

その他健保組合からの送付物等

改元後の期間について平成で表記されている場合でも、新元号の対応する年に読み替えてそのままお使いいただけます。

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一覧

申請書（資格関係）

「健康保険組合　任意継続被保険者資格取得申請書」〔様式：資第8号〕

「任意継続被保険者住所変更届」〔様式：資第10号〕

「任意継続被保険者資格喪失申請書」〔様式：資第11号〕

「企業年金基金　健康保険組合　住所登録・変更届」〔様式：資第12号〕

「国民年金第3号被保険者住所変更届」

「企業年金基金　健康保険組合　給付金等振込口座新規・変更登録依頼書」〔様式：資第13号〕

「企業年金基金　健康保険組合　氏名変更（改氏名）・生年月日訂正届」〔様式：資第14号〕

「健康保険組合氏名変更（改氏名）・生年月日訂正届」〔様式：資第14号〕（任意継続被保険者用）

「任意継続保険　給付金等振込口座変更届」〔様式：資第17号〕

「任意継続被保険者保険料納付方法変更届」〔様式：資第18号〕

「任意継続保険料　預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」〔様式：資第19号〕

「被扶養者（異動）届」〔様式：資第20号〕

「被扶養者（異動）届」〔様式：資第20号〕（任意継続被保険者用）

「国民年金第3号被保険者関係届」

「被扶養者住所届」〔様式：資第20号-1〕

「被扶養者住所届」〔様式：資第20-1号〕（任意継続被保険者用）

「扶養事実の申立書」〔様式：資第23号〕

「扶養事実の申立書」〔別居用〕〔様式：資第23号-1〕

「給与証明書」〔様式：資第24号〕

「被扶養者の収入確認にあたっての『一時的な収入変動』に係る事業主の証明書」

「雇用形態証明書」〔様式：資第24号-1〕

「被扶養者認定結果通知書」〔様式：資第25号〕

「健康保険組合　被保険者証再交付申請書」〔様式：資第27号〕

「健康保険組合　被保険者証再交付申請書」〔様式：資第27号〕（任意継続被保険者用）

「健康保険組合　特定疾病療養受療証交付申請書」〔様式：資第32号〕

「健康保険組合　限度額適用・標準負担額減額申請書」〔様式：資第33号〕

「退職証明書」〔様式：資第42号〕

「健康保険組合　介護保険適用除外等（開始・終了）届」〔様式：資第43号〕

「健康保険組合　限度額適用認定証交付申請書」〔様式：資第45号〕

「健康保険組合限度額適用認定証交付申請書」〔様式：資第45号〕（任意継続被保険者用）

「後期高齢者医療制度適用（適用除外）登録申請書」〔様式：資第48号〕

「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」〔様式：資第57号〕

「健康保険被保険者資格証明書（入札・建設業許可等提出用）」依頼書類一式〔様式：資第60号-1〕

「健康保険組合加入証明書」〔様式：資第60号-2〕

「健康保険組合納入証明書」〔様式：資第60号-3〕

「カード型被保険者証記載用外字氏名報告書」〔様式：資第61号〕

申請書（給付関係）

「被保険者　家族　療養費・高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金支給申請書」〔様式：医第1号〕

「海外在住勤務証明書」〔様式：医第1-1号〕

「診療報酬明細書（医科入院）」〔様式：医第2-1号〕

「診療報酬明細書（医科入院外）」〔様式：医第2-2号〕

「調剤報酬明細書」〔様式：医第2-3号〕

「診療報酬明細書（歯科）」〔様式：医第3号〕

「柔道整復施術療養費」〔様式：医第4号〕

「診療内容明細書」〔様式：医第5号〕

「領収書兼領収明細書（医科）」〔様式：医第6号〕

「領収書兼領収明細書（歯科）」〔様式：医第7号〕

「（付録）社会保険用国際疾病分類表」〔様式：医第8-1号〕

「入院時食事療養標準負担額差額支給申請書」〔様式：医第9号〕

「被保険者　家族　移送費等支給申請書」〔様式：医第10号〕

「被保険者　家族　出産育児一時金・出産育児付加金請求書・内払金支払依頼書」〔様式：医第11号〕

「出産証明書（出産育児一時金請求用）」〔様式：医第11-1号〕

「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」

「出産育児一時金等の請求に係る他保険等加入確認書」〔様式：医第12号〕

「埋葬料（費）・家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書」〔様式：医第13号〕

「傷病手当金・延長傷病手当付加金請求書」〔様式：医第14号〕

「労務不能期間に係る意見書（傷病手当金請求用）」〔様式：医第15号〕

「給付に関する同意書」〔様式：医第16号〕

「海外療養費の給付に関する同意書」〔様式：医第16-1号〕

「出産手当金請求書」〔様式：医第17号〕

「出産証明書（出産手当金請求用）」〔様式：医第17-1号〕

「地方自治体医療費助成対象者届出書」〔様式：医第19号〕

「損害賠償届出書」〔様式：医第20号〕

「念書兼同意書」〔様式：医第21号〕

「誓約書」［様式：医第22号］

「事故発生状況報告書＜交通事故＞」〔様式：医第23号〕

「事故発生状況報告書＜交通事故以外＞」〔様式：医第24号〕

「事故発生状況報告書＜自損事故＞」〔様式：医第24-1号〕

「治療終了報告書」〔様式：医第25号〕

「診療報酬明細書・給付・付加給付制度等証明書交付申請書」〔様式：医第26号〕

「健保組合への請求及び受領に係る代表者選定届」〔様式：医第27号〕

「無保険期間申立書」〔様式：医第28号〕

「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」〔様式：医第29号〕

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