NTT健康保険組合

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保険給付とは

健康保険では、業務外で発生した病気やけが、または、出産および死亡した場合に定められた各種の給付金を支給します。これらの、診療を提供したり給付金を支給することを「保険給付」といいます。

POINT
  • 保険給付は業務外の病気やけがのときに支給される、健康保険の給付です。
  • NTT健保組合では法令により定められた給付のほか、追加での独自の給付制度(付加給付)を設けています。
  • 給付の対象となるのは、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

業務外の病気やけがに支払います

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提出すると、次のような療養をうけることができます。

  • 診察
  • 薬剤または治療材料の支給
  • 処置、手術その他の治療
  • 在宅療養・看護
  • 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途上でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

医療費支払いのしくみ

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険が使えないとき(例) 健康保険が使えるとき(例)
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど 治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術 けがの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
正常な妊娠・出産 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

全部を制限
(埋葬料以外)
  • 故意に事故をおこしたとき
全部または
一部を制限
  • けんか、泥酔などが原因のとき
  • 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
一部を制限
  • 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
  • ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。

NTT健康保険組合の保険給付について

健康保険法で決められている給付が「法定給付」で、全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)でも健康保険組合でも共通して支給されるものです。

「付加給付」は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。 NTT健保組合では病気やけがをしたときに支給される「一部負担還元金」「合算高額療養費付加金」などのほかに、出産をしたときに支給される「出産育児一時金付加金」や亡くなったときに支給される「埋葬料付加金」を行っています。

  • ※国や市町村から公費負担等の助成(重度心身医療費助成、ひとり親医療費助成、乳幼児・子ども医療費助成等)を受けている場合は、付加給付は支給されません。

NTT健保組合の保険給付一覧はこちら

医療費、給付額の通知

NTT健保組合では、病院を受診された方には、病院名や窓口支払額を記載した「医療費通知書」をメールもしくは郵送でお送りしております。
また、高額療養費や出産育児一時金等の支給対象となった方には、支給額や支給年月日等を記載した「支払決定通知書」をお送りしております。

給付の時効

健康保険の以下給付を受ける権利は、健康保険法の規定により2年で成立することになっております。
したがって、健康保険の給付を受ける権利はいつまでもあるということではなく、ご本人が請求を忘れますと、時効により給付を受けられなくなりますので、ご注意ください。

  • 療養費(医療費立て替え費用)
  • 傷病手当金
  • 出産手当金
  • 出産育児一時金
  • 埋葬料
  • 高額療養費・一部負担還元金
  • 高額介護合算療養費

なお、上記の申請手続きについては各給付の説明ページにてご確認ください。

地方自治体の医療費助成

お住まいの地方自治体では、被保険者証を使用して療養を受けたときに医療費の自己負担額を補助する制度を実施していますので、該当する場合はご利用ください。  こういった医療費助成制度に該当した場合、健康保険からの給付との二重受給とならないように、NTT健保組合で調整を行います。そのため、医療費助成対象者となった場合、助成対象の内容が変更された場合は、NTT健保組合まで届け出てください。
 仮に届出がなくNTT健保組合からの医療費の支払金等と二重に給付を受けた場合、後日NTT健保組合へ返納することとなりますのでご注意ください。
 助成の種類、対象者、金額、支給方法などは、市区町村により異なりますので、お住まいの市区町村までお問い合わせください。

参考リンク

医療費控除について

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