保険給付とは

業務外の病気やけがに支払います

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提出すると、次のような療養をうけることができます。

• 診察
• 薬剤または治療材料の支給
• 処置、手術その他の治療
• 在宅療養・看護
• 入院・看護

業務が原因の病気やけが・通勤途中のけがについては

健康保険は、業務外の病気やけがについて給付を行うものです。
業務が原因で病気やけがをしたとき、あるいは通勤途中にけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、健康保険証はご使用できません。
誤って労災適用期間中に健康保険証を使用し、病院等で受診した場合は、当健保組合が負担した医療費を、後日返納していただきますのでご了承ください。
なお、労災保険の手続きについては、お勤め先にご相談ください。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

医療費支払いのしくみ

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

• ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。

ＮＴＴ健康保険組合の保険給付について

健康保険法で決められている給付が「法定給付」で、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）でも健康保険組合でも共通して支給されるものです。

「付加給付」は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。 NTT健保組合では病気やけがをしたときに支給される「一部負担還元金」「合算高額療養費付加金」などのほかに、出産をしたときに支給される「出産育児一時金付加金」や亡くなったときに支給される「埋葬料付加金」を行っています。

• ※国や市町村から公費負担等の助成（重度心身医療費助成、ひとり親医療費助成、乳幼児・子ども医療費助成等）を受けている場合は、付加給付は支給されません。

ＮＴＴ健保組合の保険給付一覧はこちら

医療費、給付額の通知

ＮＴＴ健保組合では、病院を受診された方には、病院名や窓口支払額を記載した「医療費通知書」をメールもしくは郵送でお送りしております。
また、高額療養費や出産育児一時金等の支給対象となった方には、支給額や支給年月日等を記載した「支払決定通知書」をお送りしております。

医療費の減額に係る通知のお知らせ

医療費支払いの流れ

皆さまが、医療機関で診察を受けたときは、年齢等によって医療費の３割～１割の決められた窓口負担額を支払い、後日、残りの7割～９割の額は、レセプト（診療報酬明細書）により審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金）を経由して健保組合に請求されます。

減額査定

審査支払機関では、医療機関から請求されたレセプトに記載内容の誤りや病名に対する不適切な診療内容・投薬、健康保険の適用外となる事項がないか等を審査し、誤りが確認された場合は、医療機関からの請求を減額します。 これが「減額査定」です。
健保組合は、減額査定後の金額を 審査支払機関へ支払います。

減額通知

健保組合では、査定額が厚生労働省の示す一定の基準（窓口での自己負担額に対し、１万円以上の減額が判明したとき）を超えた場合、減額査定があったことを「医療費の減額に係る通知」にてお知らせします。
（対象となる方は非常に少数です。）

• ※ＮＴＴ健康保険組合は返還について医療機関等と被保険者との間に介入することはできません。

なお、診療内容によっては返還されない場合もあります。
また、医療機関等が審査支払機関に対して、再審査の申し出または訴訟が提起される場合には、直ちに返還されないことがあります。

給付の時効

健康保険の以下給付を受ける権利は、健康保険法の規定により２年で成立することになっております。
したがって、健康保険の給付を受ける権利はいつまでもあるということではなく、ご本人が請求を忘れますと、時効により給付を受けられなくなりますので、ご注意ください。

• 療養費（医療費立て替え費用）
• 傷病手当金
• 出産手当金
• 出産育児一時金
• 埋葬料
• 高額療養費・一部負担還元金
• 高額介護合算療養費

なお、上記の申請手続きについては各給付の説明ページにてご確認ください。

地方自治体の医療費助成制度

地方自治体（市区町村）は、障がいをお持ちの方やひとり親家庭の方などを対象に、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。その場合、ＮＴＴ健康保険組合からの給付（＝還付金）は自動還付されるため、医療費助成を受けている方がＮＴＴ健康保険組合からの給付金（＝還付金）を受け取ってしまうという二重受給が発生しています。
二重受給とならないように、ＮＴＴ健康保険組合で調整を行いますので、医療費助成対象者となった場合や、助成対象の内容が変更された場合は、ＮＴＴ健康保険組合まで届け出てください。
仮に届出がなくＮＴＴ健康保険組合からの医療費の支払金等と二重に給付を受けた場合、後日、ＮＴＴ健保組合へ返還することとなりますのでご注意ください。

• ※医療費助成は自治体ごとに異なりますので、詳細については、お住まいの市区町村へお問い合わせください。

参考リンク

• 地方自治体の医療費助成を受けているとき